מה זה Fishbone Diagram?
דיאגרמת הדג פותחה בשנת 1943 על ידי פרופסור Kaoru Ishikawa מאוניברסיטת טוקיו, ולכן נקראת גם "דיאגרמת Ishikawa". הצורה הגרפית שלה — עמוד שדרה מרכזי עם "עצמות" המתפצלות ממנו — דומה לשלד דג, מכאן שמה.
מטרת הדיאגרמה: לאסוף ולמיין את כל הגורמים האפשריים לבעיה (האפקט) לפני שמחליטים על פתרון. היא מונעת קפיצה מהירה למסקנות ומבטיחה שלא מפספסים גורמים נסתרים.
- משמש בשלב D4 של מתודולוגיית 8D לניתוח שורש גורם
- מומלץ לשימוש עם 5 Whys — הדיאגרמה ממפה, ה-5 Whys מעמיק
- מתאים לעבודה קבוצתית (סיעור מוחות) ולתיעוד ממצאים
- נדרש ב-ISO 9001 ובתקנים ייצוריים ל-IATF 16949 ו-AS9100
דוגמה — פגמי ריתוך בקו ייצור
🔧 בעיה: שיעור גבוה של ריתוכים פגומים בקו ייצור
👤
Man
מרתכים חדשים ללא הסמכה מספקת · עייפות בשיפט לילה · חוסר פיקוח
⚙️
Machine
מכונת ריתוך לא מכוילת · זרם חשמל לא יציב · נוזל קירור מדולדל
📋
Method
פרמטרי ריתוך לא מתועדים · אין בדיקת ביניים בתהליך · שינוי סדר פעולות
🧱
Material
חומר בסיס עם תכולת פחמן גבוהה מהמפרט · חוט ריתוך מלח מתחלף ספקים
📏
Measurement
בדיקת UT (אולטרסאונד) לא מכוילת · תדירות בדיקה נמוכה (1 מתוך 20)
🌡️
Environment
טמפרטורת הסביבה נמוכה בחורף גורמת לקירור מהיר מדי של הריתוך
הצעד הבא: לכל גורם שזוהה — מפעילים 5 Whys כדי לחדד מה שורש הגורם האמיתי